【かいごのわ】お申込み専用フォーム


  たくさんのお問合せありがとうございました。
  中でも「お試し期間が欲しい」や「サービス期間はないの?」
  というお声を本当にたくさんいただきました。
  そこで皆様のご要望にお答えして、1ヶ月間の無料お試しを実施いたします。
  ぜひ1度ご利用下さい。


  ※の付いている項目は必須項目となっておりますので、必ず記入をお願いします。
  お試し期間の利用終了後も変更などの面倒な手続きなくそのまま利用できますので、
  
※の付いている箇所は必ず記入をお願いいたします。

  お申込みいただいた内容について、確認メールを送らせていただきます。
  もし間違いや変更がありましたら、電話やメールにてご連絡下さい。

  また、こちらから確認メールが届かない場合には、
  お手数ですが、電話0596-58-0300(担当:青山)までご連絡下さい。

  なお、ご記入していただいたアドレスに不備がある場合には、返信できませんので、
  あらかじめご了承下さい。
 
 
 お試し期間 利用する  利用しない
 事業所番号  半角10桁 (例:2472800305)
 事業所名  必須 (例:ネクスト)
 指定事業種

 
(複数回答可)
居宅介護支援 訪問介護 訪問入浴 訪問看護

デイサービス  デイケア  訪問リハ  ショートステイ

福祉用具貸与 グループホーム 特別養護老人ホーム

老人保健施設 有料老人ホーム その他

 職種  選んで下さい。
 担当者名  (例:青山和宏)
 ふりがな  (例:あおやまかずひろ)
 E-Mail  (例:info@kaigonowa.net)
 電話番号  半角 (例:0596-58-0300)
  FAX  (例:0596-58-0301)
 郵便番号  半角 (例:519-0435)
 住所
(例:三重県度会郡玉城町矢野579-151)
ご紹介事業所番号  半角10桁 (例:2400000001)
ご紹介元の事業者様の事業所番号を記入してください。空白でも構いません。
 希望ID 第1希望  半角英数8桁
第2希望  半角英数8桁
※ 希望パスワード 第1希望 半角英数4桁
第2希望 半角英数4桁





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